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Îles Caïmans
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Îles Pitcairn
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Papouasie-Nouvelle-Guinée
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Philippines
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Polynésie française
Porto Rico
Portugal
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R.A.S. chinoise de Hong Kong
R.A.S. chinoise de Macao
République centrafricaine
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Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Martin (partie néerlandaise)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène
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Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
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Slovénie
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Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
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Suriname
Svalbard et Jan Mayen
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Tchéquie
Territoire britannique de l’océan Indien
Territoires palestiniens
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
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Educateurs / Dirigeants
FSGT
SENIORS
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U11
U12
U13
U14
U15
U16
U17
U18
U19
Lieu de naissance
Nationalité
Téléphone 2
Email 2
Certificat médical
FFSPT-Attestation-QS
Attestation FSGT
Fiche sanitaire de liaison
J'accepte d'être contacté(e) pour devenir partenaire de l'USV
NON
OUI
Intéressé(e) pour du bénévolat (ponctuel ou toute la saison)
NON
OUI
Informations médicales
Problèmes médicaux à signaler
Personne à contacter en cas d'urgence
Autorisations / Décharge parentale
J'autorise mon enfant à rentrer seul de son activité sportive et cela sous ma responsabilité.
Non
Oui
J'autorise mon enfant (10 ans et +) à rester seul au parc Maurice Daugé, sous ma responsabilité.
Non
Oui
Je m'engage à vérifier que l'éducateur est présent avant de laisser mon enfant Parc Maurice Daugé
Je m'engage. L'animateur n'est en aucun cas responsable de l'enfant avant et après les heures de séances.
Je ne m'engage pas.
A être pris en charge lors des transports en voiture par les membres du club ou bénévoles
Non
Oui
J'autorise l'USV à prendre des photos/vidéos de mon enfant pour publications: WhatsApp, site, Insta…
Non
Oui
Certifie que mon enfant est assuré en responsabilité civile
Non
Oui
J'autorise l'USV à prendre des photos/vidéos pour publications: WhatsApp, site, Insta…
Non
Oui
Certifie être assuré en responsabilité civile
Non
Oui
Informations Parentales (si adhérent mineur)
Nom du représentant légal
Prénom du représentant légal
Date de naissance du représentant légal
Ville de naissance du représentant légal
Profession du représentant légal
Nom du représentant légal 2
Prénom du représentant légal 2
Date de naissance du représentant légal 2
Ville de naissance du représentant légal 2
Profession du représentant légal 2
Renseignements Pack équipements
Taille du survêtement
Choisissez
2 XS (12 ans)
2XL
3 XS (10 ans)
3XL
4 XS (8 ans)
5 XS (6 ans)
6 XS (4 ans)
L
M
S
XL
XS (14 ans)
Stages sportifs
Autorise mon enfant ci-dessus nommé à participer au stage sportif organisé par l'USV
Non
Oui
Indiquer les journées souhaitées
Atteste que mon enfant ne présente aucune contre-indication à la pratique du sport
Non
Oui
attestation sport pour tous ou licence sportive fédérale 2024-2025
Je m'engage à vérifier que l'éducateur est présent avant de laisser mon enfant Parc Maurice Daugé
Non
Oui
Certifie que mon enfant est assuré en responsabilité civile
Non
Oui
J'autorise l'USV à prendre des photos/vidéos de mon enfant pour publications: WhatsApp, site, Insta…
Non
Oui
J'autorise la prise en charge de mon enfant lors des transports en voiture par des membres club.
Non
Oui
A une licence FFF
Non
Oui
A déjà eu une expérience foot en club (si oui, dans quel club)
Allergies connues
Educateurs / Dirigeants / Bénévoles
Certificat médical (si arbitrage)
Permis de conduire valide
Carte grise du véhicule personnel
Assurance du véhicule personnel
Déclaration d'honorabilité
Protection des données
Section Football
Choix du pôle
Choisissez
Pôle Formation : U14 à U18
Pôle Féminin
Pôle Loisir FSGT
Pôle Performance : Seniors
Pôle animation : Baby-foot à U13
Choix de la catégorie
Choisissez
Baby Foot : né(e) en 2020
Seniors : né(e) à partir de 2006
U6 : né(e) en 2019
U7 : né(e) en 2018
U8 : né(e) en 2017
U9 : né(e) en 2016
U10 : né(e) en 2015
U11 : né(e) en 2014
U12 : né(e) en 2013
U13 : né(e) en 2012
U14 : né(e) en 2011
U15 : né(e) en 2010
U16 : né(e) en 2009
U17 : né(e) en 2008
Ancien Club (si licencié FFF la saison précédente
Poste joué
Choisissez
Attaquant
Défenseur
Gardien de but
Milieu de terrain
Nombre d'années de pratique
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+ de 20 ans
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
6 ans
7 ans
8 ans
9 ans
10 ans
11 ans
12 ans
13 ans
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15 ans
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